小儿无甲状腺性克汀病
概述：无甲状腺性克汀病(Kocher-Debré-Sémélaigne syndrome)又称Kocher-Debré-Sémélaigne综合征，简称KDS综合征、克汀病-肌肉肥大症、Debré-Sémélaigne综合征等。本病征指先天性甲状腺发育缺如引起的克汀病，常合并肌肉假性肥大。1892年瑞士医师Kocher首先指出无甲状腺肿克汀病患儿伴以肌肉肥大这一少见情况。1935年Debré及Sémélaigne对本病征作了详细的描述。故又称为KDS综合征。
流行病学
流行病学：早在1892年Kocher即已发现呆小病者均有肌肉肥大、肌力减退、动作迟缓的表现。至1935年Debre和Sémélaigne又报告了2例，并做了进一步的描述。后来人们称为Kocher-Debré-Sémé-laigne(KDS)综合征。本综合征较少见，但较家族性甲状腺肿造成的克汀病多见(约为其两倍)，大部分为散发性。
甲状腺发育不全是先甲低最常见的原因。全世界新生儿筛查每年1000万～1200万婴儿，已确定先甲低的90%为甲状腺发育不全。全世界的发生率为1/4000～1/3800，在日本为1/5500，而美国黑人为1/12000。核素扫描发现先甲低婴儿的1/3无甲状腺；用敏感的扫描技术可发现其有痕迹性甲状腺。痕迹性甲状腺可位于正常颈部到舌根部(
舌甲状腺)。影响正常甲状腺迷入和发育的因素尚不清楚。女性是男性的两倍。
病因
病因：本病征属先天性婴儿甲状腺功能减退的一种。Nell等曾将先天性婴儿甲状腺功能减退分为3型；Ⅰ型缺乏甲状腺组织；Ⅱ型有甲状腺组织，但不能释放足量的甲状腺激素；Ⅲ型机体组织细胞对甲状腺素不起反应。本病征即属Ⅰ型。
发病机制
发病机制：本病征可能为常染色体隐性遗传性疾患。有的患者可发现阳性家族史。Cross等报告一近亲结婚夫妇，其二子女同时患本病征。
甲状腺原泡上皮细胞的生产功能是合成并且分泌甲状腺激素。甲状腺激素的作用，主要是调节新陈代谢、生长、发育等基本生理过程。增强组织内糖和脂肪的氧化分解活动，促进蛋白质的合成，是维持正常生长和发育所不可缺少的。当无甲状腺时，至甲状腺功能低下则影响婴儿生长发育，脑发育障碍等。
甲状腺激素对人体的一些其他器官的影响同样是很重要的，如对中枢神经系统，由于甲状腺功能低下，会出现感觉迟钝、说话缓慢、疲倦思睡等。甲状腺激素对心血管系统及生殖系统也有比较明显的影响。但其作用机理至今仍未完全阐明。
当甲状腺激素缺乏时，全身代谢活动下降，以致引起临床综合征，在男性生殖系统方面，可出现性功能低下，性成熟推迟、副性征落后，性欲减退、
阳痿和睾丸萎缩。在女性可有月经失调、经血过多或
闭经，一般不孕。无论对男女病人的生育都会产生影响。
临床表现
临床表现：症状出现的时间比异位性和甲状腺肿性先甲低出现早且重。其临床表现除具有克汀病的特点与实验室检查特点外，还伴有肌群出现假性肥大。
1.有家族史 本征发病有家族倾向，可能是一种常染色体隐性遗传性疾病。
2.多见于儿童 个别成年人也可罹患。
3.克汀病样表现 出现甲状腺功能低下即克汀病样表现，大多数是甲状腺先天缺如，发育迟缓，
智力低下，皮肤黏液性水肿等。
4.肌肉肥大 多见于四肢、舌肌、肥大僵硬、肌张力正常、肌肉按之有结实感，外观甚似强壮，有婴儿大力士之称，故又称黏液性水肿大力士综合征。但
动作缓慢、活动不灵活、腱反射迟缓，寒冷时加重。
以下肢与前臂肌肉尤以腓肠肌为显著，肌肉较紧硬，给人以结实发达的感觉，某些运动时有疼痛感。检查可见肌张力正常，运动功能协调，肌肉收缩缓慢，步态笨拙。天气寒冷时可使运动滞缓(肌强直病)，由于大舌而有构音障碍。肌肉感觉尚正常。从临床观察可以肯定肌肉肥大与甲状腺功能减退本身有关，因为在给予甲状腺素片替代治疗后，肌肉肥大可逐渐消失。
并发症
并发症：伴有假性肥大样肌群，以下肢与前臂肌肉尤以腓肠肌为显著，天气寒冷时可伴发肌强直病，至运动功能失调；因舌大可有构音障碍。可并发黏液水肿性
昏迷，是甲减危及生命的并发症；容易发生感染；对甲减替代治疗过度，可导致肾上腺危象；可发生不育；长期过量的替代治疗可导致骨质疏松。
实验室检查
实验室检查：
1.甲状腺功能检查 甲状腺激素减少，吸
131I功能低下，血TSH升高。血清T
3和T
4呈低值或呈界限值。如先甲低为甲状腺本身引起者TSH升高，一般在100µU/ml以上。新生儿甲低筛查用T
4，但诊断时用测定TSH确定原发性甲低。因遗传性
甲状腺球蛋白低而甲状腺功能正常的人，T
4低，但TSH正常。
2.TRH刺激试验 先甲低病人TSH低者，可能因垂体或下丘脑缺陷所致，因此，必须做TRH刺激试验。TRH 5～10µg/kg，静脉注射后，分别于15，30，60，90，120min采血测血清TSH值，在静脉注射后15～30min，峰值超过30～40µU/ml为过多反应，10µU/ml为低反应。垂体缺陷则呈低反应，而下丘脑缺陷则呈过多反应。
4.血胆固醇增高 两岁以上血胆固醇增高。
6.肌肉活检 可见肌纤维肥大及黏蛋白增多。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.心电图检查 在心电图上显示P波和T波低，QRS波低。
2.X线检查
(1)骨片检查：先甲低病人60%在X线平片上有骨发育落后，并提示胎内某些甲状腺激素缺乏表现。正常新生儿股骨远端骨骺在出生时已出现，而先甲低则缺欠。在未治疗的病人骨龄延迟。骨骺常有多数点状钙化点。第12胸椎、第1和第2腰椎常见变型（鸟嘴型）。
(2)颅骨片检查：前囟大和颅骨间的缝隙宽。蝶鞍常增大和呈圆形，少数可有侵蚀和变薄。
(3)胸片检查：心脏扩大或有心包积液。
3.脑电图 呈慢波。
4.甲状腺扫描 不能发现甲状腺组织。
诊断
诊断：根据以下特点可以诊断。肌张力经常低下，全身肌肉肥厚。由于肌肉假性肥大可有运动员样外观，尤其是腓肠肌。发病机制不明，治疗后肌活检的非特异性组织化学和超微结构改变恢复正常。男孩易患本综合征，曾见于血缘婚配所生的同胞。受累者患病时间长，且严重。
1.临床特点 甲状腺减退的临床表现及实验室所见，24h甲状腺131Ⅰ吸碘率不超过10%。
2.甲状腺不能触及 131Ⅰ甲状腺扫描不能发现甲状腺组织，手术或尸体解剖时亦不能发现明显的甲状腺组织。
鉴别诊断
鉴别诊断：注意婴儿和儿童身长和生长发育曲线，生长速度的减速常能提出第一个诊断线索。一旦怀疑本病，诊断并不困难，一般可用甲状腺功能检查进行诊断。
在新生儿期从先甲低的所有症状中应当鉴别的疾病，有各种原因的
黄疸、心脏病、呼吸道疾病，只要做甲状腺功能检查(先甲低T
4降低和TSH升高)就易鉴别。
在有呼吸窘迫的
早产儿，脐带血的TSH升高，T
4和T
3降低，这种改变在生后数周内消失。
曾有报告在足月儿也可有暂时性甲低，即在生后第2天和第6周血滤纸及第6周血清TSH呈高值，T4呈低值。生后第8周复查T4、TSH、甲状腺扫描和生长发育均正常，以后8个月时检查也正常。
根据中国医大附属第二医院的资料，先甲低常在外地误诊为下列疾病：
1.
佝偻病 它是因维生素D缺乏引起的一种骨骼发育障碍性疾病。出汗多，常兴奋，无先甲低的特殊病容，皮肤不干燥反而湿润。
2.
大脑发育不全 此症虽有智力障碍，但发育均衡，无先甲低的舌大、
便秘、皮肤干燥等临床表现。
3.先天性巨结肠 此症虽有大
便秘结和
腹胀等症状，但无特殊面容、皮肤干燥、少汗和低体温等一系列症状。
治疗
治疗：
1.一般治疗 应树立信心坚持终身治疗，不能中断，否则前功尽弃；尚应加强辅导，经常教育患儿，使智力有所进步；饮食中应富有热卡、蛋白质、维生素及矿物质如钙、铁等。
2.药物替代治疗
(1)
甲状腺粉(片)：开始量应由小至大，尤其病久基础代谢率低下者，更应小心以防心力衰竭出现。
甲状腺粉(片)所含T
3及T
4量不稳定，各地产品所含之量亦不统一，故应定期检查T
4和
TSH及临床密切观察其剂量足够与否，一般用量见表1。每人需要量不同，可间隔5～7天渐加量一次。
甲状腺粉(片)药量过小会影响智力与体格生长发育。但药量过大又会造成人为甲亢。用药最合适的剂量应根据血
TSH浓度正常和T
4正常偏高值，以备一部分转变为T
3，还可以根据临床维持每天一次正常大便，还应随年龄增长不断增加剂量，以满足机体需要。过量可致腹泻、多汗、烦躁不安、发热等。个别可有过敏反应，出现频繁期外收缩。
3.维生素类 维生素A、B、C、D应长期按临床需要补充。
预后
预后：本病征长期服用甲状腺片治疗，可使症状完全缓解。影响预后的因素：①甲状腺激素缺乏的程度；②治疗开始的时间；③用甲状腺激素治疗量；④是否有规则地服药等。
未经治疗的小儿可成为
智力低下性侏儒。甲状腺激素治疗的结果，可使身长、骨成熟和性发育均正常，然而智力发育不可预测。甲状腺素对小儿脑发育在婴儿生后数月是关键，因此必须早期诊断，诊断后应立即治疗。一般来说，越早期失去甲状腺激素，智力发育预后越坏。随新生儿筛查，在第1个月内有适当的治疗，6岁时有正常的智商(IQ)，但将来学习成绩如何，尚待评价。甲低的临床表现开始出现晚时，智力发育的远景较好，2岁之后才开始出现甲低症状者，智力发育预后良好。
预防
预防：尚未发现预防原发性甲减的方法；可参考遗传性疾病预防方法；应由政府大力推行碘化食盐消灭
地方性甲状腺肿，孕妇妊娠末3～4个月可加服碘化钾(1%溶液每天10～12滴)，或肌注碘油1次2ml。多吃含碘食物。对有甲低表现者应早诊早治，聋哑者应受专门训练。
